29-06-2015

‘De heftigste noodkreten komen ’s nachts’ zei ze tegen mij. ‘Meestal van moeders.’, voegde ze eraan toe. De neuropsycholoog met wie ik in gesprek was, vertelde mij hoe het er al jaren aan toe gaat in haar praktijk. ‘Als deze moeders mij ’s nachts mailen, dan weet ik dat het ernstig is. Dat ze alles al hebben geprobeerd en dat ze ‘uitgedokterd’ zijn. Dat er nú wat moet gebeuren in hun gezinnen. Het is de noodkreet van een moeder in zorgen om haar kinderen.’

‘Als de brandweer’

‘Als de brandweer gingen we naar een gezin toe, wanneer de aanmelding bij ons binnen kwam. Niet wachten tot morgen. Absoluut niet. Vandaag nog stonden we op de stoep. Uit onze ervaring hadden we geleerd dat dat het beste was. Deze mensen vragen geen hulp als het water niet al ver voorbij de lippen staat.’ Iemand van een zorgorganisatie voor ambulante hulpverlening aan gezinnen deelt zijn zorgen. ‘Tot vorig jaar dan. Nu niet meer. Nu moeten we wachten. Op de beschikking van de gemeente.’ Met een cynische ondertoon voegde hij eraan toe: ‘Die hebben zes weken de tijd om het keukentafelgesprek te gaan voeren. Met alle risico’s van dien. Ik houd mijn hart vast.’

Het zijn maar twee gesprekken die ik in de laatste tijd heb gehad. Ze tippen de uitdagingen in de jeugdzorg slechts aan. Ze zijn veelzeggend. Wat is er aan de hand?

Jeugdzorg

Sinds 1 januari 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de Jeugdzorg. Tot 1 januari was de jeugdzorg versnipperd. Een groot deel werd geregeld door de provincies vanuit de Wet op de jeugdzorg. Een ander deel van de zorg voor jeugd werd vergoed vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Tenslotte werd de Jeugd-GGZ door de zorgverzekeraars gedekt. Wanneer je waar terecht kon, was niet altijd duidelijk. Vaak was het afhankelijk van de route waarlangs je ‘toevallig’ bij de zorg terecht kwam. De overheid heeft terecht vastgesteld dat deze drie stromen niet handig zijn en dat de zorg voor kinderen en jeugd in één hand moet worden belegd. Zo dicht mogelijk bij de burger, zodat er zoveel mogelijk maatwerk kan worden geboden. Bij de gemeente dus.

Niet zomaar iets

De jeugdzorg is niet zomaar iets. Sinds de dood van het ‘maasmeisje’ in 2006, en soortgelijke dramatische gebeurtenissen, én de rapporten die daarna verschenen over falende hulpverleningsinstanties, is er veel geïnvesteerd. Er is veel gedaan aan ontwikkeling van kennis, van samenwerking en van het terugdringen van wachtlijsten. Jeugdzorg is dan ook niet zomaar iets. Kinderen en jeugd gaan ons allemaal aan het hart. Het is de generatie van de toekomst. Als we hen niet kunnen beschermen, waar zijn we dan als samenleving goed voor? Jeugdzorg staat daarom altijd hoog op de maatschappelijke en politieke agenda.

Angst gezaaid

Deze maatschappelijke en politieke druk is niet zonder consequenties. De incidenten van het maasmeisje of vele andere incidenten hebben angst gezaaid. Als voogd of jeugdbeschermer kan je je geen misstap veroorloven. Vooral vanaf het moment dat een jeugdbeschermer ook nog eens vervolgd is voor nalatigheid, is de angst in het systeem geslagen. Veiligheid van het kind gaat voor alles. Bij enige twijfel moeten we het zekere voor het onzekere nemen en het kind uit huis plaatsen. Ook dat heeft weer dramatische en traumatische gevolgen. Deze maatregelen zijn zó ingrijpend. We zullen echter nooit weten of het ook echt noodzakelijk is geweest, totdat het mis gaat en dan zijn we te laat. Een vreselijke circel.

Te weinig oog voor het gezinssysteem

Ja, er is veel te weinig oog geweest voor het gezinssysteem. Het uitgangspunt van de overheid om weer terug te gaan naar ‘één gezin, één plan’ is erg sterk. Het is een verademing. We zijn doorgeslagen. Alsof de veiligheid van het kind gewaarborgd is door het thuis weg te halen. Alsof het mogelijk is om de banden met vader en moeder ‘door te snijden’. We hebben voorbeelden gezien van gezinsvervangende tehuizen waarbij het heel normaal is dat een 12-jarig kind ‘natuurlijk niet meer naar huis gaat’. Waarbij er helemaal geen zorg was voor vader of moeder of voor herstel of behoud van de band tussen ouders en kind. Waarbij het alleen om het kind ging.

Alsof een kind niet met duizend draadjes met zijn of haar moeder en vader verbonden is.

Alsof je ooit een vader en een moeder kan vervangen, ook al is de situatie nog zo verdrietig, pijnlijk of gevaarlijk thuis.

Natuurlijk moet dat anders

Natuurlijk moet er aan het systeem gewerkt worden. Niet ‘naast elkaar’ (de behandelaar van vader met vader, de behandelaar van moeder met moeder en de behandelaar van het kind met het kind en nooit samen), maar ‘met elkaar’.

Terug naar de basis

‘Eén gezin, één plan’ is dus een prima uitgangspunt. Dichtbij de burger organiseren van de zorg ook. Wat ik niet kan begrijpen is dat een sector met zo’n geschiedenis en zo’n enorm maatschappelijk belang in zo’n korte termijn werd overgeheveld. Pas sinds vorig jaar is duidelijk dat de verandering per 1 januari 2015 ook echt door zou gaan. Natuurlijk begrijp ik noodzakelijke bezuinigingen, maar wat zijn de risico’s en wat levert het dan ook echt aan bezuiniging op? De verhalen die ik hoorde uit het werkveld stemden mij niet hoopvol.

Maar nu? De uitwerking in de praktijk

Eerst maar even afwachten, heb ik gedacht. Nu we halverwege het jaar zijn, kunnen we de balans opmaken. Die is niet fraai. Het uitgangspunt van het gezin centraal stellen is het beste vertrekpunt, maar de uitwerking in de praktijk is schrikbarend.

Versnipperd

In de eerste plaats is de zorg nog meer versnipperd dan dat deze al was. Het is weliswaar ondergebracht bij één wet in plaats van drie wetten, maar de praktische uitwerking is dat iedere gemeente zijn of haar eigen beleid maakt. Dat maakt dat we feitelijk met veel meer financiers en stakeholders te maken hebben. Voor zorgorganisaties die werken in verschillende gemeenten is dit een regelrechte ramp. De administratie is zoveel complexer – en duurder – geworden.

Onder hoge druk

De implementatie van de wetgeving per 1 januari is onder hoge druk tot stand gekomen. Gemeenten en aanbieders van zorg zijn sinds begin 2014 in een snelkookpan terecht gekomen. In het voorjaar gingen de aanbestedingsprocedures lopen. Deze moesten voorbereid, uitgevoerd en beoordeeld worden. In het najaar zijn de contracten gesloten, werd de wetgeving definitief bekend en moesten de contracten nog gesloten worden. Vele contracten werden pas gesloten toen 2015 als was aangebroken. Toen moesten de declaratiesystemen nog worden ingericht. Het zal niemand verbazen dat er amper tijd is geweest voor inhoudelijke verdieping van kennis over de problematieken die überhaupt binnen de jeugdzorg spelen.

Wetgeving niet goed geregeld

Daarbij komt dan nog eens dat de jeugdwet juridisch niet kloppend is op het terrein van de privacy. Daardoor kunnen zorgaanbieders nog steeds geen facturen zenden naar de gemeenten. Totdat deze reparatie is uitgevoerd, mag er op last van een dwangsom geen factuur verzonden worden. Zorgaanbieders die in de knel komen, krijgen wel een bevoorschotting. Het zo basaal niet op orde hebben van de administratieve stromen zegt echter iets over de mate waarin de overheid dit proces beheerst. Zonder stuurinformatie kan je niet sturen.

Veel te weinig geld

De eerste gemeenten maken nu in overleg met de zorgaanbieders de balans op. Aanbieders leveren aan de gemeenten aan hoeveel geld er is besteed. Met als doel om aan herschikking te doen. De aanbieders die ten opzichte van hun contract te weinig leveren, geven geld terug, zodat andere aanbieders – met meer zorgvragen – meer kunnen doen. Wat blijkt in heel veel gevallen? Iedere aanbieder heeft al meer zorgvragen dan het budget, dus er is niets te herschikken. Kortom, het geld is op. Maar de klantvragen blijven komen. Wat gaat er mis?

De budgetten voor 2015 zijn gebaseerd op de cijfers van 2013. Voor 2015 is erop gerekend dat alleen bestaande klanten recht op zorg houden en dat dat binnen de budgetten zou passen. Feitelijk zijn er geen middelen voor nieuwe klanten, want het Rijk heeft de gemeenten weliswaar het budget van 2013 gegeven (zonder de groei van 2014 meegerekend), maar dan ook nog eens een bezuiniging doorgevoerd. Het uitgangspunt is dat er een nieuwe werkwijze moet worden toegepast die veel efficiënter is, waardoor de zorg in alle situaties – bestaand of nieuw – in minder tijd geleverd kan worden en zo binnen budget kunnen blijven.

Onvoldoende kennis

2015 is een overgangsjaar. Er is dus nog geen nieuwe werkwijze, maar alleen het in stand houden van de oude situatie. Wel zijn er sociale wijkteams ingericht die nieuwe aanvragen beoordelen. Er is echter nog helemaal geen tijd geweest voor kennisoverdracht. In ieder geval niet zo dat volledige context van de zorg voor kind en jeugd duidelijk is. Een historie van jaren draag je niet in een paar maanden over. En al helemaal niet in een snelkookpan-situatie.

Het gevolg? Er zijn sociale wijkteams aan de slag, maar er is nog helemaal geen nieuwe werkwijze waardoor zorg op een verantwoorde manier ook in minder tijd kan.

De rechterhand weet niet wat de linkerhand doet

In de praktijk merken we dat zich een vreemde situatie voordoet bij de gemeentes. Het sociale wijkteam dat de beschikkingen afgeeft weet niets van contracten met zorgaanbieders die de beschikkingen moeten uitvoeren. De moeder die eindelijk haar beschikking heeft gekregen van het wijkteam komt in de vreemde situatie terecht dat zij weliswaar een beschikking heeft, maar bij geen enkele aanbieder de zorg kan krijgen. Omdat de aanbieder onvoldoende ruimte in hun contract hebben om de zorg ook betaald te krijgen. Het sociale wijkteam gaat niet over de contracten en de financiën en de administratieve afdeling heeft geen zicht op de facturatie en de uitnutting van de contracten. De linkerhand weet niet wat de rechterhand doet en vice versa. Maar niet uit te leggen aan de moeder die zo hard zorg nodig heeft.

Het gevolg? Het gezin, het kind, wordt van het kastje naar de muur gestuurd. Zorg blijft uit. Met alle risico’s van dien.

De ironie van de sociale wijkteams

Ironisch? Ja, absoluut! Er zijn sociale wijkteams ingericht – die daarvoor een deel van het jeugdzorgbudget benutten – om nieuwe aanvragen voor zorg te beoordelen. Maar voor deze nieuwe aanvragen is in ieder geval al helemaal geen budget. Het werk van de wijkteams is het afgeven van beschikkingen, waar vervolgens niets mee gedaan kan worden. Werk dat nergens toe leidt dus. En niet zonder risico’s is ook.

Vorige week verscheen een artikel in het Dagblad van het Noorden van hoogleraren bestuurskunde Heinrich Winter en Bert Marseille van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Zij betogen dat de wijkteams een slecht onderbouwde hype zijn. Volgens Winter en Marseille ontbreekt onderbouwing voor de wijkteams.

Problemen als gescheiden geldstromen, privacy-regels en onduidelijke organisatievormen worden vaak genegeerd. Bij slechte uitvoering bestaat het risico dat rechtsbescherming wordt uitgehold omdat verantwoordelijkheden onduidelijk zijn. Bovendien zijn de keukentafelgesprekken een soort onderhandelingen tussen burger en overheid, die het fundamentele recht op zorg kunnen aantasten, aldus de Groningse hoogleraren (Skipr, 24 juni 2015).

We plakken zelf wel een pictootje

Doordat er te weinig tijd is geweest voor kennisoverdracht, is er ook echt te weinig kennis bij gemeenten. Jeugdpsychiaters en –psychologen hebben vorig jaar hun zorgen laten weten aan de overheid. In de jeugdzorg kan het om zeer complexe psychiatrische ziekten gaan. Bij het kind zelf, maar wanneer we enigszins verstand hebben van systemische principes, dan weten we dat de psychiatrie van moeder en vader net zo meespelen in het gezinssysteem.

Alles grijpt op elkaar in. Het is een nog veel ingewikkelder situatie dan in de volwassenenpsychiatrie. Niet dat alle situaties in de jeugdzorg zo zwaar zijn, maar hoe onderscheid je de lichte en de zware zorgvragen wanneer je er geen kennis van hebt? Het is nogal een risico.

In de praktijk horen we dat gemeenten soms hun eigen leden van het sociale wijkteam inzetten om een half uurtje in de week ‘een pictootje te plakken’, terwijl er sprake is van ernstige problematiek waar deze vorm van zorg niet toereikend voor is. Dreigend risico? Opname voor moeder en uithuisplaatsing van het kind. Traumatisch en veel duurder voor de samenleving dan preventief kwalitatief hoogwaardige zorg inzetten.

Wie controleert?

Wie voert nu controle op dit alles uit? Er is geen sprake meer van functiescheiding. Zowel het vaststellen van de zorgvraag, het betalen ervan en zelf het uitvoeren ervan – in sommige gevallen – is in één hand terecht gekomen. De gemeente is voor alles verantwoordelijk. Voor geen enkele betrokkene lijkt dit een wenselijke situatie. Er zijn geen escalatieroutes meer. Bij wie kan die moeder nu terecht wanneer het echt niet meer gaat? Wanneer ze geen gehoor vindt bij zorgaanbieder of gemeente? Wanneer zij naar elkaar verwijzen?

De verborgen wachtlijsten zijn het ergst

Wie gaat dit probleem landelijk aankaarten? Hoe lang gaat het duren voor de berichten Den Haag bereiken? Gemeenten hebben hard gewerkt om in ieder geval met de jeugdzorg te beginnen. Ze zijn pas net bezig en hebben tijd en gelegenheid nodig om dit verder uit te werken en toe te passen.

Zorgaanbieders zijn vertwijfeld. Zorg bieden zonder dat je weet of er ooit financiering komt? Kan je dat financieel dragen? Klanten terugverwijzen naar de gemeente? Zodat daar wachtlijsten ontstaan en het dan op de politieke agenda in Den Haag komt? In de hoop dat er geld bij komt? Hoe lang zal dat gaan duren? Ik denk dat het veel aanbieders niet eens zozeer gaat om het geld zelf, maar vooral om welke antwoorden er op de vragen van de gezinnen gegeven moeten worden wanneer echt blijkt dat het geld bij de gemeente op is.

Er verscheen vorige week een bericht dat de Jeugd-GGZ wachtlijsten rapporteert en dat gemeenten in overleg gaan om de wachtlijsten weg te werken. Fijn. Een goede stap. Ik maak me alleen zorgen om de wachtlijsten die nog niet zichtbaar zijn. Feitelijk is nu iedere nieuwe zorgvraag namelijk wachtlijst. Onzichtbare wachtlijst. Misschien zelfs wel zo onzichtbaar dat het gezin het zelf nog niet eens weet. Blij met eindelijk een beschikking, maar vandaag nog niet op de hoogte van het feit dat er überhaupt geen geld meer is om de beschikking ook daadwerkelijk uit te voeren. Blij gemaakt met een dode mus? De gemeente geeft de zorgaanbieders de schuld. Zorgaanbieders weten niet waar ze aan toe zijn en wie vertelt het slechte nieuws aan de gezinnen? Waar zijn de berichten over deze groep?

Ethische dilemma’s: je doet, wilt en kunt het niet

Er ontstaan vooral ethische dilemma’s voor zorgorganisaties. Je handen aftrekken van klanten waar je al voor gezorgd hebt, waar een vertrouwensband mee is opgebouwd en waarbij je ziet dat de zorg zó nodig is, doe je niet. Klanten ‘teruggeven’ aan de gemeente wil je niet. Op geen enkele manier de juiste verwachtingen naar de gezinnen kunnen managen, omdat je het immers zelf niet weet, kan je niet. Toch wordt iedereen in de sector hier nu mee geconfronteerd. Het is één en al onduidelijkheid.

"Iedere nieuwe situatie is schrijnend"

Onduidelijkheid. Terwijl juist kinderen in hun opvoeding zijn gebaat bij duidelijkheid. Het zorgsysteem moet anders. Daar hebben we als samenleving voor gekozen. Dat het snel moet omdat het geld op is, begrijpen we. We begrijpen ook hoe er politiek gezien gebalanceerd moet worden en dat dan dingen gaan zoals ze gaan. We begrijpen niet het risico dat met onze kinderen wordt gelopen. Helemaal niet gezien vanuit de historie. Op zijn minst vinden we daarom dat dit verhaal verteld moet worden.

Ik vroeg aan een zorgcoördinator van een jeugdhulporganisatie of ze misschien ook voorbeelden had van situaties waar zij zich zorgen over maakt. Als antwoord gaf ze: ‘Evelien, iedere nieuwe situatie is schrijnend. Ik weet niet meer wat te doen’.