03-08-2015

Ik ben er echt even voor gaan zitten. Ik speur het internet af naar kenmerken van innovatie. Wat staat erover geschreven in de literatuur? Innovatie komt je als term volop tegen. Iedereen heeft er de mond vol van. Vooral in de huidige tijd, waarin de technologische mogelijkheden snel toenemen en waarin we met elkaar aanvoelen dat de urgentie om te verbeteren zeer sterk toeneemt. Op bijna alle fronten in de samenleving. Al zoekend ben ik veel informatie over innovaties en innoveren tegen gekomen. Al die informatie bevestigde mij in wat ik al jaren aan de lijve ondervind: er is niets moeilijkers dan échte innovatie.

Innovaties in soorten en maten

Innovaties tref je aan in allerlei soorten en maten. Van nieuwe zorginitiatieven en zorgorganisaties die het anders gaan doen, tot nieuwe apps en klantportalen. Van nieuwe protocollen en methodieken tot aan nieuwe beoogde werkwijzen en declaratiesystemen. Alles onder de noemer ‘innovatie’. Innovatie kan je doen op een specifiek onderdeel van het zorgproces. Of op een specifiek onderdeel van de ICT. Bijvoorbeeld op het terrein van de inzet van domotica of door nieuwe apps te ontwikkelen. Er zijn talloze mooie initiatieven. Sommigen worden bekend en in de praktijk ingezet, maar veel vaker zien we dat de markt terughoudend is in het adopteren van deze innovaties.

Waarom innovaties moeizaam tot stand komen

Waarom is het zo moeilijk om een innovatie breed gedragen te krijgen? Voor innovatie is lef en daadkracht nodig. Bij echte innovatie kan je immers niet onderzoeken of mensen deze innovatie zullen gaan willen. Of er markt is. De markt kent het product immers nog helemaal niet. Daarom moet je vooruit durven kijken, over grenzen durven en kunnen gaan en risico’s durven nemen. Echte innovaties zijn onbekend, worden niet met gejuich ontvangen en gaan tegen de stroom in. Een innovatie drijft dus niet op de aanmoediging van anderen, maar puur op eigen geloof en vasthoudendheid. Daar moet je voor kunnen, durven en willen staan. Is een innovatie eenmaal ‘gemeengoed’ geworden, dan kan niemand zich meer deze fase van onbekendheid herinneren. Ook op dat moment hoef je als innovator geen applaus over je innovatie te verwachten: als het echt goed is, is het dan zo vanzelfsprekend dan de erkenning daarin ligt.

Een voorbeeld: de trein

Ik denk aan het voorbeeld van de opkomst van de trein in de 19e eeuw. In de serie van Hans Goedkoop over de IJzeren Eeuw wordt het zo treffend verwoord en in beeld gebracht.

Toen de eerste treinen gingen rijden in Nederland reed deze trein niet harder dan 30 of 40 kilometer per uur. Mensen durfden niet in de trein plaats te nemen, want men was bang dat de adem je bij deze snelheid ontnomen zou worden. Koeien in de wei zouden door een voorbij razende trein geen melk meer kunnen geven enzovoorts. Had je toen iemand de vraag gesteld: ‘Wil je een trein?’, dan had men toen geantwoord: ‘Nee, ik kan toch lopen of ik heb een paard of trekschuit?’. De behoefte was er niet. Toch doorgaan met de ontwikkeling ervan, maakt dat de trein nu niet meer weg te denken is. Alsof deze er altijd al is geweest.

Waarom worden innovaties zo moeilijk geadopteerd?

Innoveren op zichzelf, met apps of domotica is dus al knap ingewikkeld. Innovaties zijn hard nodig, maar komen in de zorg slechts zelden van de grond. Hoewel er veel impulsen worden gegeven, blijft in de kern de werkwijze nog steeds dezelfde. Hoewel iedereen, overheid, verzekeraars, gemeenten, belangorganisaties en zorginstellingen aangeven innovatie te willen en te stimuleren, zien we één fundamentele mismatch. Wil een innovatie tot stand komen, dan moet het innovatieklimaat zijn die in de hele keten klopt. Niet op één onderdeel, maar op alle onderdelen. De voorwaarden moeten in zijn totaliteit aanwezig zijn. Een bestuurder van een zorginstelling met lef en daadkracht heeft erkenning en ruimte van de verzekeraar nodig. We stellen vast dat in deze tijd dit klimaat niet aanwezig is. Omdat we momenteel in een systeemcrisis zitten.

Systeemcrisis maakt de noodzaak groter...

Op allerlei terreinen in de samenleving en de wereld zijn systeemcrises gaande. Schuldenproblematieken, bankencrises, kredietcrisis, milieucrisis, vluchtelingencrisis, politieke crisis door fragmentatie. Alles heeft een enorme impact. Zo ook in de zorg. De ontwikkelingen zijn gigantisch en we moeten daarop anticiperen. Met nieuwe systemen. Een belangrijk kenmerk is van een crisis is onveiligheid en daardoor angst. In angst reageren we primair. Of we vluchten, of we vechten of we bevriezen.

Als we vluchten lopen we weg en doen we of er niets aan de hand is. Als we bevriezen, komen we niet tot zinvolle actie. En als we vechten, verzetten we ons tegen iets wat onontkoombaar is.

...maar de uitvoering bijna onmogelijk

Daar waar ruimte nodig is om nieuwe dingen te doen, ontstaat juist beperking door toenemende kramp en controle. Door afrekening in plaats van bevestiging. Door krapte in plaats van ruimte. Door bedreiging in plaats van kansen.

We willen de beweging indammen door vanuit oude mechanismen en systemen oplossingen te verzinnen. Gevolg? Nog meer regels, richtlijnen en wetten. Op een niveau waar niet werkelijk het probleem zich bevindt. Kenmerk van een systeemcrisis is dus exponentiele toename van het aantal regels. Signaleren we dat, dan weten we dat het systeem op zijn laatste benen loopt. Laat dat nu net aan de hand zijn in de zorg.

Waarom innovatie niet van de grond komt in de zorg

Er zijn twee redenen waarom innovatie in de zorg niet van de grond komt. Beiden zijn terug te voeren op de angst vanuit de systeemcrisis.

In de eerste plaats zijn er onvoldoende voorwaarden voor organisaties aanwezig op dit moment om te innoveren. Organisaties zijn de veelheid aan extra wet- en regelgeving aan het ‘overleven’. Op zichzelf is dit al een interessant gegeven, want we proberen met ‘regelarme experimenten’ een ander effect te bewerkstelligen – en zo lijkt het naar de buitenwereld toe dat regels afnemen - , maar in de praktijk neemt de complexiteit en de hoeveelheid regels alleen maar toe. Dat is weer een kenmerk van een systeemcrisis: we weten het niet meer te beteugelen, want het systeem is ontspoord.

Vandaag kwam in het nieuws nog weer dit bericht voorbij:

"De hulpverleners in de jeugdzorg klagen vooral over de administratieve last sinds gemeenten verantwoordelijk zijn voor de zorg. 'Een ramp' noemen zij het, zo bleek uit een enquête van het NIP. De hulpverleners moeten zaken doen met verschillende gemeenten, die elk zo hun eigen systeem hebben." (bron: Nationale Zorggids, 31 juli 2015).

Sinds de overheveling van de AWBZ naar de WMO, ZVW en de WLZ is de zorg velen malen complexer geworden. Op basis van al onze bevindingen in de praktijk verwacht ik dat het aantal mediaberichten op ontoereikende budgetten, onvoldoende in control zijnde zorgorganisaties en gemeenten, nieuwe strategieën van verzekeraars en calamiteiten sterk zal toenemen. Organisaties moeten zich eerst bezig houden met het op orde krijgen en houden van de bedrijfsvoering, de facturatie en de contractering. Als je dat niet doet, ben je er als organisatie niet meer en valt er niets te innoveren.

In de tweede plaats wordt er onvoldoende richting gegeven aan de innovaties. Er komt zoveel op mensen af. Ongestructureerd. Zonder duiding. In de praktijk betekent dit dat men kiest voor veiligheid. Voor het platgetreden paadje in plaats van het nieuwe pad. Zelfs wanneer al vooraf duidelijk is dat het platgetreden pad tot veel mindere mindere resultaten leidt.

Het kwaliteitsinstituut heeft een werkwijze in gang gezet om nieuwe richtlijnen en methodieken op te nemen in de kwaliteitsbibliotheek, zodat er in ieder geval overzicht ontstaat. Daarmee is er echter nog geen richting en geen veiligheid. Er is dus nog niet voldoende veiligheid om dé innovatie, de transitie, aan te gaan.

Voor bestuurders is het in deze onzekere tijd uiteindelijk minder risico om het bekende, maar niet-effectieve middel in te zetten, dan iets nieuws. Bestuurlijk kunnen risico’s daarom beter afgedicht worden. Het zal dan – als iets fout gaat – niet te wijten zijn aan een ondoordachte keuze voor innovatie, waarbij alles nog onzeker is. Dan maar liever een ICT-systeem dat weliswaar niet afdoende werkt, maar wel landelijk wordt gebruikt. Dan maar liever met z’n allen in hetzelfde gammele schuitje, dan in je eentje in een nieuwe boot.

Niet zomaar innovatie, maar duurzame dubbele innovatie

We begrijpen hoe dit werkt. En we kunnen er nog inkomen ook. De angst is immers in het systeem geslagen. We kennen een afrekencultuur, waarbij fouten maken niet meer mag. En wat als je in deze tijd een fout maakt en je baan verliest?

Tegelijkertijd neemt de druk om te veranderen toe. We moeten iets doen. Maar wie gaat het doen? Wie pakt de handschoen op? Het gaat immers – het voorgaande gezegd hebbend – niet meer om zomaar innovatie, maar om innovatie in een extra dimensie. Om een dubbele innovatie, die ook nog eens duurzaam moet zijn. Die ondersteunt in een nieuw systeem dat duurzaam moet zijn voor de komende generaties. Duurzame dubbele innovatie is innoveren zelf, maar ook het klimaat scheppen waarin innovatie mag bestaan en het zo verankerd kan worden, dat het generaties mee kan. Waarin een nieuw systeem mag gaan groeien, om naast het bestaande systeem – in crisis - te bestaan.

Dit moet dan ook alles omvatten. Niet een fragment, maar het totaal. Een scope die alles omvat, zodat het met recht ‘een systeem’ is. Het moet daarnaast richting geven, maar ruimte laten voor verschillende interpretaties en toepassingen. Gefragmentariseerde innovatie is ook goed, maar niet afdoende in tijden van een systeemcrisis. Het zou nog wel eens verspilde moeite kunnen zijn, wanneer je niet de totale scope beetpakt.

"Problemen los je niet op binnen het kader waarin ze zijn ontstaan" (Albert Einstein)

Immers, Albert Einstein gaf het al aan: ‘problemen los je niet op binnen het kader waarin ze zijn ontstaan’. Maar waar dan wel? Je kan jezelf immers ook niet volledig buiten dit kader plaatsen. Je zou vervreemden van de werkelijkheid. Daarmee hebben we een volgend spanningsveld van duurzame dubbele innovatie te pakken: je moet zowel met beide benen in het huidige systeem staan, als er buiten staan, om iets nieuws te kunnen ontwikkelen. We zijn er heilig van overtuigd dat alleen wanneer je je volledig in het huidige systeem hebt verdiept, je een zinnig en duurzaam nieuw systeem kunt uitdenken. Innovatie wordt anders een kamikazeactie.

Innovatie of kamikazeactie?

Innovatie dat een kamikazeactie blijkt te zijn, is het meest trieste wat er is. We hebben veel initiatieven zien sneuvelen die in de kern zo goed zijn, maar doordat ze onvoldoende doordacht waren, onvoldoende duurzaam bleken. Het initiatief haalde het niet, wat op zichzelf al jammer is, maar er is nog een neveneffect die ernstiger is. In een tijd waarin het zo moeilijk is om te innoveren omdat het klimaat ontbreekt en de angst regeert, zal ieder nieuw initiatief wat in de kern goed is, een bedreiging zijn voor het bestaande systeem. Zorg moet anders georganiseerd. Dat vinden we allemaal inmiddels wel. Zolang het maar over een ander gaat. Als het betekent dat mijn functie wordt opgeheven, dan toch liever bij het oude houden. Ook dat is een natuurlijke impuls.

Door het mislukken van een innovatief concept zal het bestaande systeem, de gevestigde orde, zich meer bevestigd voelen. Zo krijgt een goed bedoelde innovatie een tegengesteld effect.

De Opvoedpoli

Denk bijvoorbeeld hierbij aan de Opvoedpoli. Een prachtig nieuw concept met een andere visie op de zorg voor het kind en het systeem. Een visie die dringend noodzakelijk is, maar waarbij declaratieperikelen uiteindelijk maakten dat het roer om moest. De negatieve publiciteit heeft deze innovatie geen goed gedaan.

Buurtzorg

Bij Buurtzorg ligt eenzelfde gevaar op de loer. Ook hier is sprake van een heel goed initiatief dat in vliegende vaart van de grond is getild. Heel knap gedaan en een verademing, want door dit voorbeeld bleek dat ook dit mogelijk is naast de reguliere traditionele vorm van zorg. Het gevaar van dit initiatief is dat het buiten veel reguliere kaders kan en mag bestaan. Regels die voor andere zorgaanbieders gelden, gelden niet voor Buurtzorg. Hiermee ontstaat een ongelijk speelveld en is er feitelijk sprake van concurrentievervalsing. Hierdoor is dit concept ook niet duurzaam. Het blaast van binnenuit de spelregels binnen het werkveld op. Vroeg of laat komt dat naar boven. Weet dit concept zich ook te verhouden tot de regels die voor iedereen gelden? Dat is de vraag. Ik hoop van harte dat dit zo is, omdat we dan bevestigd zien dat deze innovatie mogelijk is.

Quli

Een ander gevaar is dat innovaties tot stand komen met middelen die er niet voor bedoeld zijn. Of dat het daar minimaal de schijn van heeft. Welke businesscase ligt er onder de innovatie? Wanneer zorginstellingen middelen inzetten om te innoveren, zoals bijvoorbeeld bij het nieuwe gebruikersplatform Quli, ligt daar dan een kloppende businesscase onder? Wat is het verdienmodel? Hoe worden investeringen gedaan? Worden de middelen die nodig zijn om te komen tot de innovatie niet aan de zorg onttrokken? Quli is een mooi nieuw initiatief, maar ook hier liggen risico’s.

Er is geen innovatie zonder risico’s. Juist daarom is het de verantwoordelijkheid van de innovator om zoveel mogelijk risico’s uit te sluiten door je te verhouden tot het huidige systeem.

Van meso naar macro en micro: de klantvraag en de maatschappelijke opdracht dwingen je ertoe

Het huidige systeem is gericht op het meso-niveau. Op de organisatie. Het is de organisatie die leidend is en waar het om draait. De klantvraag verandert van zorgvrager naar participerende burger (op microniveau) en de maatschappelijke verwachtingen (macroniveau) draaien ook om. Er wordt meer ondernemerschap wordt er verwacht. Risico’s worden verschoven van de overheid naar de zorgverlener. De focus moet verschuiven van meso naar micro en macro. Sluit hier het systeem op aan? Nee. Sluiten hier de huidige instrumenten en infrastructuren op aan? Nee. Sluiten hier de huidige kwaliteitsmodellen en keurmerken op aan? Nee. Sluiten hier de huidige controlemechanismen op aan? Nee. Nee. Nee. Alles moet om.

Het is bittere ernst: innovatie moet nu gebeuren

Omdat dit allemaal niet aansluit, is het meer dan duidelijk: er moet verandering komen. En snel. De maatschappij vraagt immers iets anders van de burger. En dus van het systeem en iedereen die daar onderdeel van is.

De systeemcrisis maakt het zó moeilijk!

Dan zijn we weer terug bij het begin. De systeemcrisis maakt innovatie dringend noodzakelijk, maar ook zo enorm moeilijk. Wanneer we stellen dan innovatie ten behoeve van een nieuw systeem alleen mogelijk is wanneer je je werkelijk verdiept in het huidige systeem – in de volledige omvang, scope en reikwijdte – dan is meteen duidelijk hoe ingewikkeld dat is. Hoe dat ook steeds moeilijker en ingewikkelder wordt. De complexiteit van het huidige systeem neemt door de toenemende wet- en regelgeving namelijk steeds verder toe. Er is meer druk en minder tijd.

Wat is onze reflex? Bevriezen, vluchten of vechten. Als ik het niet zie, dan is het er niet. Wat niet weet, wat niet deert. Dat is het grootste gevaar. Wat niet weet, wat wél deert. Wat niet weet, wat juist deert. Wat je complete business onderuit kan halen. Daarom is het belangrijk om te weten, maar eerst nog om te erkennen. Om te erkennen wat er is. Om te erkennen dat we met een systeemcrisis van doen hebben. Wanneer we niet erkennen wat er is, is het alsof we een bal onder water drukken. Die gaat steeds meer tegendruk geven. Het wordt steeds zwaarder om de bal onder water te houden tot het uiteindelijk niet meer gaat.

Een nieuw systeem naast het oude: het kan wel!

Is er een weg uit? Ja, absoluut. Zoals ik al aangaf: als geen ander hebben we de pijn ervaren van duurzame dubbele innovatie in de afgelopen jaren. We hebben een innovatie gedaan op het systeem. Een innovatie op de totale context. Zodat er iets naast het huidige systeem een nieuw systeem gezet kan worden. Dit systeem – denkmodel, kwaliteitsmodel, werkwijzen en ICT – gaat volledig uit van de burger en de maatschappelijke opdracht. Alles verhoudt zich daartoe. Door de kanteling die gaande is, is het prima om nu te erkennen wat er is. Het Improvement Model maakt het zichtbaar, maar geeft tegelijkertijd sturing en richting. Zodat gerichte verbetering wordt gefaciliteerd. De richting en sturing is gebaseerd op de klant en de maatschappij, maar bevat ook alle normen en wetten uit het huidige systeem. Zodat je je altijd – ook in een nieuw systeem – verhoudt tot het oude systeem.

Richting, rust en veiligheid

Zo geeft het Improvement Model richting, rust en veiligheid. Dit is het antwoord op de toenemende controle in het oude systeem in crisis. Geen controle, maar duidelijkheid. In een veilige en rustige omgeving kan de angst uit het systeem gelaten worden. Daardoor ontstaat er ruimte en die ruimte kan op een nieuwe manier ingenomen worden. Van binnenuit.

Theorie? Nee, de theorie is ontstaan vanuit de praktijk. We ervaren de effecten en werking hiervan iedere dag. Deze innovatie is vanuit de praktijk ontstaan en wordt al toegepast door innovatie ondernemers. Meer en meer wordt de belangstelling gewekt van allerlei mensen en organisaties in het werkveld.

Alle ruimte om bruggen te slaan en lucht in het systeem te brengen

Het Improvement Model heeft zoveel richting, duidelijkheid en ‘lucht’ in zich, dat iedereen de ruimte heeft om er zelf op te reflecteren. Het model zelf biedt de ruimte binnen veilige kaders. Deze kaders waarborgen de kwaliteit en de duurzaamheid. De ruimte kan worden ingenomen door iedereen die het gedachtegoed onderschrijft en mee wil in de beweging. Zo vormt zich een netwerk van organisaties die het Improvement Model uitdragen. Adviesbureaus maken bijvoorbeeld hun eigen producten met het model en ondersteunen daarmee organisaties in de overstap van het oude naar het nieuwe systeem. En wij, als Novire, richten op de verdere ontwikkeling van de kennis, van verdere innovaties. Als kenniscentrum waar iedereen de vruchten van kan plukken.

Hoe hebben jullie deze innovatie dan gedaan?

Die vraag wordt ons de laatste tijd steeds vaker gesteld. We hebben een lange weg achter de rug. We zijn niet gisteren ingestapt. We hebben de laatste 20 jaar de ontwikkeling van het huidige systeem gevolgd en van binnenuit beleefd. De huidige explosie van wet- en regelgeving is iets wat we aan zagen komen. Het is iets wat ons niet overweldigt, omdat we de samenhang nog steeds zien. En is ook iets wat we een plek kunnen geven omdat de oplossing al gereed is.

Daar heeft Novire ruim tien jaar in geïnvesteerd. Omdat de vooruitziende blik er nu voor zorgt dat de oplossing gereed is. Wij hebben in ieder geval onze bijdrage geleverd aan deze situatie. En we zullen dat blijven doen. In samenwerking met een heel breed netwerk en een steeds groter groeiende beweging.

En dat is mooi: want ik denk dat we crises nodig hebben om te groeien en nieuwe mogelijkheden te creëren. In deze tijd maken we iets bijzonders mee waar we aandeel in kunnen hebben en een bijdrage aan mogen leveren. Doe je mee?